肝癌合并肺结核的TACE联合靶向治疗的病例分享
手术日期
2021-11-16
术者
黄志忠
供稿者
黄志忠
姓名：***
性别：女
年龄：66
主诉
检查发现肺部阴影1周。
现病史
1周前在广西医科大学肿瘤医院因 “肝癌”住院并治疗；住院期间行肺部CT检查发现肺部阴影，进一步查痰找到抗酸杆菌阳性；确诊“肺结核”，未进一步治疗。病后无发热、畏寒，无咳嗽、咳痰、盗汗、乏力，无恶心、呕吐、腹痛等不适。因肺结核疾病而建议至我院进一步治疗。门诊拟“肺结核，肝癌”收入院治疗。
查体
皮肤、巩膜无黄染，无肝掌和蜘蛛痣；心肺腹部查体无明显阳性体征。
既往史
既往体健。个人史、婚育史、家族史均无特殊。
术前实验室检查（2021-11-7）
全血细胞五分类：白细胞 4.8×10^9/L、红细胞3.38×10^12/L、血红蛋白 101g/L、血小板145×10^9/L；
肝功能： AST 61U/L、ALT 44 U/L、GGT 167U/L、TBIL 6.7umol/L、ALB 35g/L。
凝血四项：凝血酶原时间 13.1sec、国际标准化比值 1.0、凝血酶原时间活动度 101%、活化部分凝血活酶时间 27.6sec、纤维蛋白原 3.3g/l。
甲胎蛋白定量： >1000 ng/mL。
乙肝两对半定量：HBsAg. 4544.187 IU/mL、HBeAb. 0.323 PEIU/mL、HBcAb. >45 PEIU/mL。
乙型肝炎病毒载量检测（HBV-DNA）：8.98E+003 IU/ml。
T淋巴细胞亚群计数：CD4+T淋巴细胞 203个/微升， CD8+T淋巴细胞 104个/微升。
结核分枝杆菌相关γ-干扰素(IGRA)检测：阳性。
肝储备功能检查：ICG15分钟滞留率为18.4%。
2021-11-9痰涂片找抗酸杆菌： 3条/50倍视野，4条/50倍视野（2次）；
2021-11-15痰涂片找抗酸杆菌：阴性（3次）。
2021-11-12术前CT
术前检查（2021-11-12日）
上下腹部增强CT：肝右叶见数个结节状、团块状稍低密度影，部分病灶融合，较大约5.9cm×7.1cm×6.1cm，部分病灶见片状高密度影，增强扫描病灶不均匀明显强化，肝右动脉参与供血，门脉期病灶持续性强化，平衡期强化较前稍减退。门静脉及下腔静脉未见充盈缺损影。脾脏增大，约8个肋单元。CT结果：肝右叶占位，考虑肝癌并出血，肝硬化，脾大。
初步诊断
1、原发性肝癌，2、乙肝肝硬化代偿期，3、继发性肺结核上中下/上 涂阳 初治
BCLC分期
原发性肝癌 中期 Child-pugh A期 ECOG 0分
手术方案
在抗结核一定时间后行肝癌TACE联合分子靶向药物（伦伐替尼）。入院后予“异烟肼、利福平、乙胺丁醇、左氧氟沙星”四联抗结核治疗。
抗结核治疗8天后复查（2021-11-15）
全血细胞五分类：白细胞 6.0×10^9/L、血红蛋白 119g/L、血小板209×10^9/L；
肝功能： AST 59U/L、ALT 23 U/L、GGT 113U/L、TBIL 26umol/L、ALB 37g/L。
痰涂片找抗酸杆菌：阴性（3次）。
2021年11月16日行肝癌D-TACE治疗
术中造影： 肝右叶内巨块型肿瘤染色影，肿瘤边界清楚，由肝右动脉多条分支供血，血供丰富。
手术记录
予注射用洛铂50mg+氟尿嘧啶0.5g灌注化疗，表柔比星60mg+聚乙烯醇栓塞微球（载药微球）和碘化油8ml分别进行肝癌动脉栓塞治疗，碘油沉积良好。最后加用聚乙烯醇栓塞微球（300~500um）栓塞肝癌供血动脉。
病例难点OR亮点
1、肝癌合并肺结核患者TACE治疗化疗药物剂量方案是否需减量？
2、肝癌合并肺结核患者是否适合加用靶向药物治疗？
3、该病例最后出现肝硬化加重，但是值得庆幸的是肿瘤控制情况非常满意。
术后情况
术后出现比较明显的腹痛症状，加用氨酚羟考酮、吗啡等对症后可缓解；有轻微恶心、纳差症状。
2021年12月2日加用伦伐替尼治疗；加用靶向药物后无明显不良反应。12月7日办理出院。出院带药：异烟肼、利福平、乙胺丁醇、左氧氟沙星、 恩替卡韦胶囊，护肝药，自备伦伐替尼。
约2021年12月28日出现乏力、纳差、黄疸等症状。2022年1月5日再次入院，复查肝功能差，严重的血小板低下，血小板1×10^9/L。予停抗痨和靶向药物，输血小板、输血浆、人血白蛋白、退黄等治疗。后病情逐渐恢复，黄疸消退相对缓慢。
甲胎蛋白
实验室检查
2022年1月7日CT
2022年2月24日CT
