不可切除中晚期肝癌诊治思路
手术日期
2017-08-01
术者
雒夏
姓名：***
性别：男
年龄：50
主诉
主因“腹痛1月”于2017年7月就诊我科，诊断：1、慢性乙型病毒性肝炎 2、原发性肝癌BCLC B期。
既往史
乙肝病史18年。
其他
母亲因“肝癌”去世
实验室检查
影像学检查
影像所见:
-肝脏大小、形态未见明确异常，肝叶比例协调，肝右叶不规则占位，大小约9.2*8.8cm，无明显包膜，增强后动脉期即开始强化，呈不均匀强化，门脉期强化渐渐增强，延迟期强化退去;肝右叶见多发低密度病变，增强扫描动脉期开始强化，延迟期强化退去;门脉充盈良好，未见狭窄、充盈缺损征象，肝内外胆管未见扩张征象。
-胆囊不大，壁不厚，胆囊内未见明确阳性结石征象。
-胰腺、脾脏及双肾未见明确异常。膀胱充盈良好，壁光整。
-前列腺及双侧精囊腺形态、密度未见异常，未见异常强化。
-腹主动脉旁未见肿大淋巴结，腹腔未见积液征象。
诊断意见:
肝右叶占位，并肝内多发实性结节，考虑肝癌肝转移。
影像学检查
影像所见:
-双侧胸廓度对称，骨性结构未见明显异常。双肺下叶及左肺上叶舌段散在多发纤维索条影。肺门不大，未见肿大淋巴结，纵隔居中，未见软组织肿块，气管支气管通畅，未见狭窄，心影属正常。双胸腔未见积液，双侧胸膜增厚。
-所示肝脏内见多发不均匀低密度影。
诊断意见:
1.双肺散在陈旧性病变。
2.双侧胸膜增厚。
3.肝内多发低密度灶，考虑肝恶性肿瘤。
诊断与分期
2017版原发性肝癌诊疗规范
原发性肝癌
CNLC分期IIb
BCLC分期B期
病毒性肝炎（乙型）慢性
治疗策略
肝胆外科会诊
考虑病灶大，切除难度大，且合并微脉管受累及卫星灶可能大，术后复发概率高，不建议手术治疗，建议介入减瘤。
TACE术
2017年8月1日行C-TACE（碘化油20ml、吡柔比星20mg、明胶海绵颗粒350um2支）
抗病毒治疗
恩替卡韦0.5mg qd po
靶向药物治疗
索拉非尼400mg bid po
2017年9月、11月行第二次、第三次TACE术
2018年5月第四次TACE术
2019年2月
影像所见:
“肝癌介入并射频术后”。
-肝脏形态不规则，肝右叶混杂信号灶，大小约7.9x6.7cm，平扫T1WI内见多发高信号，DWI呈高信号，增强后未见明确异常强化;肝右后叶等T1稍长 T2信号结节，直径约0.8cm，增强后早期轻度强化，延迟期强化近似周围肝实质;门静脉显示良好，未见明确充盈缺损影;肝内外胆管未见明显扩张。
-胆囊不大，壁不厚;囊内未见异常信号。
-胰腺及双肾形态及信号未见明显异常，未见异常强化;胰管未见明显扩张左侧肾上腺外肢结节，直径约0.9cm，呈稍长T1长T2信号，增强后可见强化。
-脾大，信号均匀，未见异常强化。
-腹主动脉旁未见明显肿大淋巴结影。腹腔未见明显积液。
诊断意见:
1.“肝癌介入并射频术后”，肝右叶病灶未见活性，与前片(2018-5-22MRI)比较，大小变化不明显。
2.肝硬化、脾大。
3.肝右后叶异常信号结节，不典型增生结节?建议定期随访。
4.左侧肾上腺外肢结节，考虑腺瘤可能。
2019年6月
影像所见:
临床提示“肝癌介入治疗术后”复查:
-肝脏边缘不规整，各叶比失调，左叶及尾状叶增大，肝裂增宽，右前叶多发异常信号灶，最大约为83x72cm，T1WI呈混杂高信号，T2WI混杂低信号 DWI呈稍高信号，增强扫描病灶部分边缘可见强化:左外叶约10cm结节，早期强化，延时环形强化，肝内外胆管未见扩张，门脉主干及其分支未见充盈缺损影，食管-胃底静脉曲张。
-胆囊不大，壁增厚，腔内未见异常信号影。
-胰腺形态、信号未见异常，胰管未见扩张，胰周脂肪间隙清晰，增强扫描未见异常强化。
-脾脏不大，T2WI序列上，脾实质小类圆形高信号灶，直径约为0.3cm，增强扫描未见明显强化。
-双肾形态 信号未见异常，肾实质内未见异常信号，增强扫描未见异常强化。
-腹腔内未见肿大淋巴结及积液。
诊断意见:
1.肝癌介入治疗术后，增强扫描病灶部分边缘可见强化，请结合患者相关检查综合判断，左外叶约1.0cm结节，早期强化，延时环形强化，考虑新发小病灶。
2.肝硬化、门脉高压(食管-胃底静脉曲张)。
3.脾脏异常信号灶，考虑脾囊肿。
MDT讨论第一次
-四次TACE术后甲胎蛋白持续正常，目前肝脏新发占位性病变，影像学符合肿瘤表现。
-建议再次TACE术，但反复TACE术可降低应答效果，且存在加重肝损害可能。
-如病灶持续进展加重可尝试换用瑞戈非尼。
-2019年7月1日行第五次TACE术，术中可见肝左内叶小肿瘤染色，肝右叶存在多发肿瘤染色，再次给与碘化油20ml、吡柔比星20mg、明胶海绵颗粒350um进行动脉栓塞。
2019年10月
影像所见:
“肝癌介入术后”
-肝脏边缘不规整，左叶及尾状叶增大，肝裂增宽;肝右前叶多发异常信号灶，较大者最大截面大小约8.7x6.8cm，T1WI呈混杂高信号，T2WI混杂低信号，DWI呈稍高信号，增强扫描病灶后缘动脉期明显强化，延迟期强化程度减退，DWI高信号;肝左外叶异常信号结节，T1WI稍低信号，压脂T2WI及DWI稍高信号，增强后早期可见强化，延迟强化减退，直径约1.3cm;肝右后叶上段动脉期斑片状明显强化，延迟期显示不明显:门脉主干及其分支未见充盈缺损影，食管-胃底静脉曲张。肝内外胆管未见明显扩张。
-胆囊不大，壁不厚;囊内未见异常信号。
-胰腺、脾脏、双肾形态及信号未见明显异常，未见异常强化:胰管未见明显扩张。
-腹主动脉旁未见明显肿大淋巴结影。腹腔未见明显积液。
诊断意见:
1.肝癌介入术后改变，肝右前叶较大病灶后缘异常强化灶及肝左外叶结节，考虑肝癌，与前片(2019-6-14MRI)比较，病灶增大。
2.肝硬化、门静脉高压(食管-胃底静脉曲张)。
3.肝右后叶上段动脉期斑片状强化，随诊复查。
MDT讨论第二次
-C-TACE联合索拉非尼出现缓慢进展，且再次TACE术应答不佳。
-患者本人拒绝使用二线治疗措施瑞戈非尼。
-2019年10月行第六次TACE术（栓塞微球100-300um加载吡柔比星50mg、明胶海绵颗粒350um）尝试挽救性栓塞。
-2019年12月行第七次TACE术补充栓塞。
2020年1月9日
影像所见:
“肝癌介入术后”:
-肝脏边缘不规整，左叶及尾状叶增大，肝裂增宽;肝右前叶多发异常信号灶，较大者最大截面大小约8.8x77cm，T1WI呈混杂高信号，T2WI混杂低信号，DWI呈稍高信号，增强扫描后未见异常强化:肝左外叶异常信号结节，T1WI稍低信号，压脂T2WI及DWI稍高信号，增强后早期可见强化，延迟强化减退，长径约1.3cm;肝右后叶上段动脉期斑片状明显强化，延迟期显示不明显;门脉主千及其分支未见充盈缺损影，食管-胃底静脉曲张。肝内外胆管未见明显扩张。
-胆囊不大，壁不厚;囊内未见异常信号。
-胰腺、脾脏、双肾形态及信号未见明显异常，未见异常强化:胰管未见明显扩张。
-腹主动脉旁未见明显肿大淋巴结影。腹腔未见明显积液。
诊断意见:
1.肝右后叶上段肝癌介入术后改变，与前片(2019-10-11MRI)比较病灶变化不大。
2.肝硬化、门静脉高压(食管-胃底静脉曲张)。
3.肝左外叶及肝右后叶下段异常信号灶，与前片(2019-10-11MRI)比较，变化不大，建议随诊复查。
2020年4月17日
影像所见:
“肝癌介入术后”:
-肝脏边缘不规整，左叶及尾状叶增大，肝裂增宽;肝右前叶多发异常信号灶，较大者最大截面大小约8.8x77cm，T1WI呈混杂高信号，T2WI混杂低信号，DWI呈稍高信号，增强扫描后未见异常强化:肝左外叶异常信号结节，T1WI稍低信号，压脂T2WI及DWI稍高信号，增强后早期可见强化，延迟强化减退，长径约1.3cm;肝右后叶上段动脉期斑片状明显强化，延迟期显示不明显;门脉主千及其分支未见充盈缺损影，食管-胃底静脉曲张。肝内外胆管未见明显扩张。
-胆囊不大，壁不厚;囊内未见异常信号。
-胰腺、脾脏、双肾形态及信号未见明显异常，未见异常强化:胰管未见明显扩张。
-腹主动脉旁未见明显肿大淋巴结影。腹腔未见明显积液。
诊断意见:
1.肝右后叶上段肝癌介入术后改变，与前片(2019-10-11MRI)比较病灶变化不大。
2.肝硬化、门静脉高压(食管-胃底静脉曲张)。
3.肝左外叶及肝右后叶下段异常信号灶，与前片(2019-10-11MRI)比较，变化不大，建议随诊复查。
2020年8月第八次TACE术
影像所见:
-肝脏边缘不规整，左叶及尾状叶增大，肝裂增宽;肝右叶多发异常信号灶较大者最大截面大小约8.8x7.7cm，T1WI呈混杂高信号，T2WI混杂低信号 DWI呈稍高信号，增强扫描后未见异常强化;肝左内叶及右后叶下段异常信号灶直径分别约:2.0cm、1.7cm，T1WI稍低信号，压脂T2WI及DWI稍高信号，增强后早期边缘可见强化，延迟明显强化;门脉主干及其分支未见充盈缺损影。肝内外胆管未见明显扩张。
-胆囊不大，壁不厚;囊内未见异常信号。
-胰腺、脾脏、双肾形态及信号未见明显异常，未见异常强化;胰管未见明显扩张。
-腹主动脉旁未见明显肿大淋巴结影。腹腔未见明显积液。
诊断意见:
1.肝右后叶上段肝癌介入术后改变，与前片(2020-4-17MRI)比较，病灶变化不明显。
2.肝左内叶及右后叶下段新发病灶。
3.肝硬化、脾大。
2020年10月22日
影像所见:
“肝癌介入术后”:
-肝S8段巨大肝癌介入栓塞治疗后改变，大小73x5.7cm，局部碘油廓清病灶边缘多发低密度灶，增强后边缘可见轻度强化。肝内多发类圆形低密度结节，较大者位于S4段，直径约2.5cm，增强扫描轻度强化。门静脉及其分支显示良好，肝内外胆管未见扩张。
-胆囊不大，壁不厚，内未见明确阳性结石影。
-左侧肾上腺外支结节，直径约0.9cm，增强可见明显强化。
-胰腺、脾脏及双肾形态未见异常，密度均匀，未见异常密度影，未见明显异常强化。
-腹主动脉旁未见明确肿大淋巴结影，腹腔未见积液。
诊断意见:
1.肝癌介入栓塞治疗术后，部分病变内碘油沉积，与前次片(2020-0923)相比，未见明显变化，请结合临床随诊复查。
2.肝硬化。
3.左侧肾上腺外支结节，考虑腺瘤可能，建议随诊复查。
2021年2月2日
影像所见:
-肝脏边缘不规整，左叶及尾状叶增大，肝裂增宽;肝右叶多发异常信号灶，较大者最大截面大小约10.8x7.5cm，T1WI呈混杂高信号，T2WI混杂低信号，DWI呈稍高信号，增强扫描后未见异常强化;肝左内叶及右后叶下段异常信号灶直径分别约:1.8cm1.7cm， T1WI稍低信号，压脂T2WI及DWI稍高信号，增强后早期可见强化延迟强化减退;门脉主干走行正常。肝内外胆管未见明显扩张。
-胆囊不大，壁不厚;囊内未见异常信号。
-胰腺、脾脏、双肾形态及信号未见明显异常，未见异常强化;胰管未见明显扩张。
-腹主动脉旁未见明显肿大淋巴结影。腹腔未见明显积液。
诊断意见:
1.肝癌介入术后复查，肝脏多中心肝癌，病变内碘油沉积为术后改变，肝内病灶仍具活性，门脉未见癌栓形成，腹腔和腹膜后未见淋巴结转移，与前片(2020-8-12MRI)比较，病灶变化不明显。
2.肝硬化。
MDT讨论第三次
-患者病情再次出现缓慢进展，建议索拉非尼联合PD-1或者PD-L1。或者换用二线治疗。
-患者仍表示拒绝，希望再次TACE术。
2021年3月16日
影像所见:
-肝脏边缘不规整，左叶及尾状叶增大，肝裂增宽;肝右叶多发异常信号灶，较大者约11.7cmX71，T1WI呈混杂高信号，T2WI混杂高信号，DWI呈稍高信号，增强扫描最大者未见强化，周围小病灶动脉期强化，延迟期减退，最大者直径约2.3cm;门脉主干走行正常。肝内外胆管未见明显扩张。
-胆囊不大，壁不厚;囊内未见异常信号。
-胰腺、脾脏、双肾形态及信号未见明显异常，未见异常强化;胰管未见明显扩张。
-左侧肾上腺结节样增粗，直径约0.9cm，增强扫描明显强化。腹主动脉旁未见明显肿大淋巴结影。腹腔未见明显积液。
诊断意见:
1.肝癌介入术后复查，肝脏多中心肝癌，最大者碘油沉积，与前片(202121)相比病灶未见明显变化。
2.肝硬化。
3.左侧肾上腺局部结节样增厚，建议复查。
治疗经过
2021年3月行第九次TACE术
2021年5月行第十次TACE术
诊疗体会
1.《中国肝癌多学科综合治疗专家共识》推荐：TACE疗效欠佳，可考虑系统治疗，或TACE联合系统治疗
2.如患者拒绝进一步的二线治疗或联合免疫治疗，在肝功能Child-pugh分级为A/B期的患者，仍可尝试继续行TACE治疗。
3.此患者肝癌反复复发进展，TACE术治疗次数已达十次，联合索拉非尼生存时间达近5年（59个月）。
4.目前患者肝功能Child-pugh分级A级，PS分级0级，提示目前应答有效。
