原发性肝癌D-TACE治疗病例分享
手术日期
2021-08-26
术者
王鑫昊
姓名：***
性别：女
年龄：45
主诉
右上腹疼痛不适2月
既往史
既往慢性乙型肝炎家族遗传史，未进行规律抗病毒治疗。
实验室检查
HGB 121 g/L ALT 17 U/L
PLT 181×10^9 /L AST 21 U/L
PT 12.8 s TBIL 12.5 umol/L
HBV-DNA 3.89×104 IU/ml ALB 35.8 g/L
AFP 15453 ng/mL
PIVKA-II 8966 mAU/ml
一般情况及肝功能评估
Child-Pugh A级 PS评分 0
影像学检查
1. 上腹部增强CT：
右肝右后叶占位，呈多结节融合，肝静脉右后下缘支癌栓形成；
胆囊结石，慢性胆囊炎；肝门区及腹膜后未见明显淋巴结肿大。
2. 胸部CT：
两肺上叶肺大泡；两肺纹理增多，未见转移征象
诊断：
1.原发性肝癌（右）伴肝短静脉癌栓形成
2.慢性乙型病毒性肝炎
3.慢性结石性胆囊炎
4.肺大泡
治疗方案
患者常规检查无禁忌，根据指南推荐，采用TACE+靶免联合方案：
1. 介入治疗（2021.08、2021.10、2021.12共两次DEB-TACE，一次C-TACE）；
2. 免疫治疗（2021.08-2021.12共四次信迪利单抗 200mg 静滴）；
3. 靶向药物（自2021.09联合仑伐替尼 8mg/天）；
4. 替诺福韦抗病毒治疗
第一次介入治疗（DEB-TACE）
腹腔干造影见肝内团块状肿瘤染色及紊乱血管。微导管超选至肝右动脉注入碘油7ml，表柔比星 80mg，（100-300微米）载药微球1瓶，肝内碘油聚集良好。
AFP 15453 ng/mL
PIVKA-II 8966 mAU/ml
第二次介入治疗前影像学检查
AFP 3940 ng/mL
PIVKA-II 3027 mAU/ml
第二次介入治疗(DEB-TACE):
微导管超选至肝右动脉注入碘油5ml，表柔比星 80mg，（100-300微米）载药微球1瓶。
第三次介入治疗前影像学检查
CT和MRI：肝脏肿瘤病灶明显缩小，可见部分水样密度影，肿瘤及癌栓组织未见活动病灶。
AFP 50 ng/mL
PIVKA-II 36 mAU/ml
第三次介入治疗(C-TACE)
碘油5ml，羟基喜树碱 10mg，奥沙利铂 100mg,表柔比星 40mg，（300-500微米）微球1/2瓶。
第三次介入治疗后影像学检查
CT和MRI：肝脏肿瘤病灶几乎完全坏死，可见明显水样密度区域，原肿瘤病灶及肝短静脉癌栓均未见活性。
AFP 8.6 ng/mL → 1.9 ng/mL
PIVKA-II 28 mAU/ml → 13 mAU/ml
既往指标变化
既往指标变化
随访记录：
至2022年1月，患者肿瘤情况控制良好，AFP和PIVKA-II均保持阴性。
临床疗效评价
原肿瘤病灶及肝短静脉癌栓均得到明显·改善。
安全性评价
靶向药物服用后手足皮肤反应、腹泻明显
总体对免疫治疗耐受性好
有不良反应，但相对可控
第二周期靶免后：
1. 白细胞轻度下降
2. 短暂转氨酶升高
3. 疲乏、纳差
相应治疗方案：
1. 升高白细胞、保肝
2. 增强免疫、促进消化
3. 营养支持等…….
治疗调整：
患者因手足皮肤反应和腹泻症状难以耐受，遂停用靶向药；
另因经济问题及当地医保情况停用免疫治疗，自行服用中草药。
病情讨论
治疗调整：
患者因手足皮肤反应和腹泻症状难以耐受，遂停用靶向药；
另因经济问题及当地医保情况停用免疫治疗，自行服用中草药。
随访记录：
至2022年1月，患者肿瘤情况控制良好，AFP和PIVKA-II均保持阴性。
后续情况
2022年3月底提示肿瘤进展：
(1) 肿瘤标志物明显升高（AFP>400ng/ml）；
(2) 肿瘤区域出现明显活动病灶，范围约3.6*2.4cm；
(3) 双下肺见转移灶。
2022年5月控制不佳，治疗方案调整：
(1) 肿瘤标志物进行性升高，肿瘤范围增大 (5*4.2cm)；
(2) 第三腰椎及附件转移可能；
(3) TACE联合瑞戈非尼（二线靶向药）治疗（未接受其他免疫治疗）
总结与思考
-TACE是目前中晚期肝癌标准的、最常用的非手术治疗方案，但效果随介入次数上升会减弱，病情缓解率也逐次降低；
-对于部分晚期肝癌患者，可以通过以TACE为基础的靶免联合治疗实现转化长期带瘤存活甚至治愈；
-DEB-TACE 作为化疗药物的载体，持续稳定释放药物的优势， 可以使肿瘤局部达到较高血药浓度，疗效更佳。
-结合本例患者，TACE联合靶免治疗病情仍进展，如何制定后续诊疗方案？值得深入研究。
