肝癌降期综合治疗病例分享
手术日期
2020-11-11
术者
彭宁
供稿者
彭宁
姓名：***
性别：女
年龄：55
主诉
检查发现肝占位1周
现病史
患者自述于1周余前因车祸至当地医院检查发现肝占位，无恶心、呕吐，无头痛、头昏，无寒战、高热，当地医院予对症治疗，为进一步治疗于2020-11-3来我院就诊,行CT ：1.肝右叶占位，巨块型肝癌侵犯肝中静脉及门脉右支？建议MRI+普美显增强扫描；2.胸部CT平扫及增强未见异常。 门诊拟“原发性肝癌”收住我科.自患病以来,患者精神一般 ,食欲正常 ,大小便尚可 ,体重较前一月下降5kg。
查体
专科体格检查：腹膨隆、腹式呼吸、未见胃肠型、蠕动波及腹壁静脉曲张；腹壁柔软、腹部无压痛、反跳痛及肌紧张、肝脾肋缘下未触及、胆囊肋缘下未触及、Murphy征阴性、双肾未触及,未触及腹部包块、未触及波动感，叩诊呈鼓音、肝浊音界大小正常、无肝区扣击痛、无移动性浊音、脊肋角无叩痛；肠鸣音4次/分、无亢进及减弱、未闻及血管杂音。 实验室检查：血尿粪常规、肝肾功能、凝血功能均正常范围。乙肝大三阳：乙型肝炎病毒DNA1.02×10~6IU/ml；甲胎蛋白AFP*2595.63ng/ml；ICG R15 <10%。
既往史
既往高血压病史10年，自行服药，具体不详，否认冠心病、糖尿病史；传染病史：既往乙肝病史50余年，未规律治疗。
实验室检查
血尿粪常规、肝肾功能、凝血功能均正常范围。乙肝大三阳：乙型肝炎病毒DNA1.02×10~6IU/ml；甲胎蛋白AFP*2595.63ng/ml；ICG R15 <10%。
影像学检查
2020-11-03上腹部增强CT：1.肝右叶占位，巨块型肝癌侵犯肝中静脉及门脉右支？建议MRI+普美显增强扫描；2.胸部CT平扫及增强未见异常。
肝体积计算结果
左半肝/标准肝体积约=34.34%
专科相关评估
肝功能Child Pugh： A级
ICG R15：<10 %
HBV-DNA：1.02×10~6IU/ml
甲胎蛋白AFP*2595.63ng/ml
肝硬化程度：轻度
ECOG:0分
NRS 2002:1分
疾病诊断
原发性肝癌 CNLC Ⅲa期（BCLC A期）
慢性乙型病毒性肝炎
手术方案
患者临床诊断明确，检查充分，排除肿瘤肝外转移。
目前患者肿瘤巨大伴门静脉右支癌栓，手术治疗需行右半肝切除，剩余左半肝相对体积及标准体积均未达到要求，冒险手术极可能导致小肝综合征、肝功能衰竭等严重并发症。
半肝不足，肿瘤巨大伴门静脉右支癌栓，行门静脉右支结扎使左半肝代偿增大，同时行介入、靶向、免疫药物等肿瘤针对性治疗，期间有左肝无法代偿或肿瘤进展的风险。
若左半肝代偿增大达到要求或肿瘤明显缩小、癌栓消失，可行手术切除治疗；若后期无法手术则继续行介入、靶向、免疫等综合治疗。
TACE可应用于肝癌全分期，IIb-IIIb期首推TACE治疗
实际执行方案：降期治疗：门静脉右支结扎+TACE+靶向、免疫治疗+二期切除
2020年11月06日：腹腔镜下门静脉右支结扎术
2020年11月09日复查
2020年11月11日：TACE
5-FU1000mg+洛铂40mg+吡柔比星40mg
2020-12-10复查
2020年12月11日第二次TACE
洛铂40mL+超液化碘油20ml
2021年1月7日复查
联合靶向和免疫治疗
2021年1月第一周期：卡瑞利珠单抗200mg,q3w+阿帕替尼250mg,qd
2021年2月第二周期：卡瑞利珠单抗200mg,q3w+阿帕替尼250mg,qd
2021年3月第三周期：卡瑞利珠单抗200mg,q3w+阿帕替尼250mg,qd
2021年3月20日复查
2021年05月19日复查
肿瘤CT测量值从12.7cm×11.3cm×9.2cm缩小到6.7cm×5.8cm×5.4cm
2021年06月02日行肝癌切除术
术后第5天：
ALT 68U/L
AST 30U/L
ALB 30.3g/L
T-BIL 22.9μmol/L
AFP 8.95 ng/ml
术后病理
（肝肿瘤）肝癌介入治疗后根治术标本，镜下肿物为大量坏死物，周围见纤维组织增生伴慢性炎细胞浸润，未见存活肿瘤细胞残留（待多取材后进一步证实），结合临床，符合介入治疗后改变。肝被膜及外科切缘均未见病变累及。周围肝组织呈慢性肝炎改变，GS分级：G2S3，Ishak评分：炎症5分，纤维化5分。特殊染色结果Ag、PAS支持上述诊断。送检组织标本经多取材，未见存活肿瘤细
术后2021年9月30日复查CT
1.肝癌术后，未见肿瘤活性强化；2.肝硬化并脾大、门静脉高压；3.右肾囊肿
随访
截止目前患者无瘤生存。
总结
① 患者1期手术肝体积不足，规划行门静脉右支结扎，待左肝体积代偿增大至体积足够后行肝右叶切除。
② 门静脉右支结扎术后联合TACE，追加靶向、免疫治疗后，左肝代偿不明显，但肿瘤体积缩小。
③ 综合治疗后左肝仍未代偿，但肿瘤明显缩小，评估可行部分切除，予行手术切除。
④ 经上述肿瘤降期治疗后，患者肿瘤基本完全缺血坏死，切除后能达到良好、无瘤生存的状态。
